Sondes de réalimentation chez le chien et le chat : Quand ? Comment ? Pourquoi ?

“L’alimentation est ta première médecine”  disait Hippocrate. Bon, à l’époque il parlait plutôt pour l’homme, mais force est de constater qu’en médecine humaine, comme en médecine vétérinaire, le soutien nutritionnel tient aujourd’hui une place centrale dans la démarche de soins. 

Depuis de nombreuses années déjà, chez l’homme, il a été démontré qu’un soutien nutritionnel adapté permettait d’augmenter la performance du système immunitaire, de diminuer le risque d’infections et de favoriser la cicatrisation. 

En médecine vétérinaire, en France, si l’on doit être honnête, il y a encore de grandes disparités dans la gestion de la nutrition des carnivores domestiques, notamment lors d’hospitalisation. 

On vous propose de voir ensemble aujourd’hui dans quels contextes penser à une sonde de réalimentation et pourquoi est-ce si important d’y penser ! Bien sûr nous verrons aussi comment la choisir et … comment la poser ! 

Sondes de réalimentation : quand y penser ?

Selon le contexte clinique et paraclinique général, la pose d’une sonde de réalimentation devrait-être envisagée en première ou en seconde intention. 

On s’explique : les atteintes très invalidantes suite principalement à des traumatismes, des chirurgies ou des pathologies nécessitant des soins intensifs poussés doivent conduire le clinicien à mettre en place une alimentation assistée rapidement. Oui car dans tous ces cas, la reprise alimentaire spontanée rapide est très peu probable voire peut présenter un risque.

C’est le cas par exemple pour : 

  • Les fractures de la mâchoire 
  • Les fentes palatines 
  • Les post-opératoires de chirurgies maxillo-faciales 
  • Les lésions de la langue, de palais, de l’oesophage (ingestion d’un produit irritant par exemple, envenimation grave par des chenilles processionnaires…) 
  • Les animaux en décubitus latéral prolongé (tétanos, certaines neuropathies, certains cas de thrombo-embolie fibrocartilagineuse, certains polytraumatisés…) 
  • Les lipidoses hépatiques chez le chat

Dans d’autres cas, la pose d’une sonde de réalimentation doit s’inscrire dans une démarche raisonnée et dans une surveillance accrue de la prise alimentaire. C’est le cas pour un bon nombre d’animaux hospitalisés ! Et oui car bon nombre de pathologies peuvent conduire à un jeûne prolongé, à une prise alimentaire insuffisante et à une perte de poids aiguë. Dans toutes ces situations, il convient de monitorer la prise alimentaire volontaire et de la comparer aux besoins de l’animal. 

Lorsque les besoins ne sont pas couverts, la première prise en charge consiste à stimuler la prise volontaire de nourriture. Cette stimulation passe par plusieurs points : 

  • Le nursing vise à gérer le confort physique et émotionnel de l’animal. La prise en charge de ces paramètres repose sur une cage d’hospitalisation de taille correcte, propre, présentant tout le nécessaire pour le couchage et si possible un accès en hauteur pour les chats. La température de la pièce ainsi que la bonne ventilation doivent être vérifiées. La gestion du stress passe par une division des hospitalisations chien/chat et la mise en place de phéromones apaisantes pour le chat. Il est important que le personnel soignant observe le comportement de chaque animal : certains seront encouragés à manger par une présence humaine, des paroles et des caresses tandis que d’autres préfèreront être seuls avant de commencer à manger. L’hygiène de l’animal hospitalisé est primordiale, d’autant plus en cas de sécrétions nasales, buccales ou oculaires par exemple. Une toilette quotidienne voire plusieurs fois par jour peut s’avérer nécessaire. Enfin, la visite des propriétaires est un moment privilégié qui peut stimuler l’animal à s’alimenter. Il est important d’encourager ces moments. 
  • La recherche d’une alimentation appétente : l’appétence d’un aliment est influencée par sa température, son odeur, sa texture et la connaissance qu’en a l’animal. La nourriture humide peut ainsi être légèrement réchauffée afin d’en accroître les arômes et les odeurs. Il peut être également intéressant de demander aux propriétaires de rapporter l’aliment habituel de l’animal. 
  • La gestion du confort digestif et de la douleur sont primordiales pour espérer une reprise spontanée de l’alimentation. Cela passe par la gestion de nausées ou vomissements (utilisation de maropitant ou de métoclopramide) et par une analgésie adaptée (buprénorphine, méthadone, CRI MLK…)  
  • Plusieurs molécules peuvent être utilisées pour stimuler la prise alimentaire : 

Molécule Posologie Effets secondaires possibles
Cyproheptadine 0.1-0.7 mg/kg BID chat Excitabilité, vomissement
Diazépam 0,05-0,15 mg/kg IV SID chat Ataxie, sédation, contre-indiqué lors d’insuffisance hépatique
Mirtazapine

chien : 15-30 mg PO 1 fois par jour

chat : ¼ de 15 mg un jour sur 3

Excitabilité, ptyalisme

Si malgré toutes ces mesures les besoins nutritionnels de l’animal ne sont pas couverts, alors la pose d’une sonde de réalimentation doit être envisagée rapidement. 

Sondes de réalimentation : comment s’y prendre ? 

Plusieurs types de sondes de réalimentation sont à disposition du clinicien. Le choix de l’une d’entre elle doit se faire de manière raisonnée en fonction de l’animal, de sa pathologie, de ses besoins et de la durée estimée de la réalimentation assistée. 

La sonde naso-oesophagienne 

La sonde “naso-oeso” pour les intimes, est la plus simple et rapide à mettre en place. Elle est principalement indiquée pour une alimentation assistée à court terme (moins d’une semaine). Elle convient donc parfaitement à la plupart des hospitalisations “simples”. 

Elle est contre-indiquée lors de désordres de la déglutition ou du transit oesophagien (post-op pharynx ou oesophage, striction oesophagienne, altération de l’état de conscience…) ou lors d’atteintes nasales (rhinite sévère ou fractures des cavités nasales). Enfin, elle est contre-indiquée lors de suspicion d’hypertension intracrânienne car les éternuements qu’elle peut provoquer pourraient majorer cette hypertension. 

Pour la mise en place, il vous faut : 

  • Une sonde ! Jusque là c’est logique … Ce sont des sondes souples, le plus souvent en silicone ou polyuréthane. Le diamètre doit être adapté au gabarit de l’animal. Chez le chat et le petit chien, on utilise classiquement des sondes de 3,5 à 6 Fr. Chez les chiens de plus de 15-20kg on utilise des sondes d’environ 8 Fr. 
  • Un spray de lidocaïne 
  • Un gel lubrifiant (type tronothane) 
  • Une seringue sèche de 2 ou 5 mL 
  • Du sparadrap 
  • Un porte aiguille, un ciseau et une pince avec un fil non résorbable décimale 2 ou 3 selon le format de l’animal 
  • Une collerette 

Premièrement, instillez une ou deux pressions du spray de lidocaïne dans la narine choisie. Selon l’animal, une légère tranquillisation peut s’avérer nécessaire (par exemple butorphanol 0,3 mg/kg IV, ou plus puissant si c’est un chat tigre…). 

Il faut ensuite estimer la longueur nécessaire de la sonde : pour cela, placez l’extrémité distale de la sonde au niveau du 7ème-8ème espace intercostal de l’animal et faites cheminer la sonde jusqu’au nez. Placer une marque de mesure sur la sonde. 

Le moment est venu de mettre la sonde en place : lubrifiez l’extrémité à l’aide du gel et l’introduire dans la narine en visant légèrement médialement et ventralement. La sonde est poussée délicatement jusqu’à la marque faite à l’étape précédente.

Une radiographie de thorax (profil) doit impérativement être réalisée pour vérifier le bon placement de la sonde ! Ce cliché permet de vérifier que la sonde est bien dans l’œsophage et que la sonde est correctement avancée. Il est en effet important qu’elle ne passe pas le cardia (risques d’irritation, de reflux oesophagien…). Si besoin, la sonde peut être légèrement avancée ou retirée à cette étape. Le bon positionnement peut être vérifié à l’aide d’une seringue sèche : le piston doit revenir en place, ne pas aspirer d’air ni de sucs gastriques.

Une fois le positionnement validé, la sonde est fixée. Il est possible d’utiliser des agrafes, du sparadrap et de réaliser des points simples au plus proche de la narine puis sur la tête. Il est également possible de réaliser des lacets chinois. 

“Personnellement après plusieurs essais différents, pour les sondes naso-oeso je préfère placer deux sparadraps et réaliser des points simples de part et d’autre. Je trouve que c’est ce qui tient le mieux et gène peu l’animal. “

Pauline

Surveillance et complications de la sonde naso-oesophagienne

La surveillance passe par des étapes obligatoires avant et pendant chaque réalimentation : 

  • Test à la seringue sèche : le piston doit revenir en place
  • Injection d’une petite quantité d’eau stérile : en cas de toux ou de difficulté respiratoire, ne pas réalimenter et vérifier immédiatement le bon positionnement de la sonde. 
  • Durant la réalimentation : tout trouble respiratoire, régurgitation ou vomissement doit conduire à stopper la réalimentation et à vérifier le bon positionnement de la sonde. 
  • Éviter les obstructions : les sondes sont de petit diamètre donc un rinçage à l’eau claire doit être réalisé après chaque réalimentation pour éviter qu’elles ne se bouchent. 

Les principales complications liées à la sonde naso-oesophagienne sont dues à un mauvais positionnement (broncho-pneumonie). On peut également avoir des rhinites ou un épistaxis sans gravité. Enfin, des nausées, vomissements, ou reflux peuvent être observés lorsque la sonde a été poussée trop caudalement. 

La sonde d’oesophagostomie 

La sonde “d’oesophago” est une sonde qui pénètre dans l’oesophage au niveau du cou et qui chemine dans l’oesophage jusque dans sa portion thoracique, sans entrer dans l’estomac. Ce type de sonde peut être laissé en place beaucoup plus longtemps (de 1 à 12 semaines) et convient donc en hospitalisation mais aussi à la maison. 

Elle est contre-indiquée lors d’affections oesophagiennes ou de retards de vidanges gastriques. Elle est très bien tolérée et peu coûteuse toutefois sa pose nécessite une anesthésie générale. 

Pour la mise en place, il vous faut : 

  • Une sonde. Ce sont des sondes souples, le plus souvent en silicone ou polyuréthane. Le diamètre doit être adapté au gabarit de l’animal, en général il se situe entre 5 et 15 Fr. 
  • Un bistouri à lame froide 
  • Un pas d’âne 
  • Un clamp courbe 
  • Un porte aiguille, un ciseau et une pince ainsi que de fil monofilament non résorbable décimale 2 ou 3 selon le format de l’animal 
  • Des gants stériles 
  • Un champ opératoire 
  • De quoi réaliser un scrub chirurgical
  • Une tondeuse 

Commencez par pré-médiquer l’animal. Une tonte est réalisée en partie cervicale gauche. Vous pouvez alors induire, intuber puis placer l’animal en décubitus latéral droit. Une préparation chirurgicale de la zone est réalisée. 

Une estimation de la longueur de sonde à insérer est réalisée en plaçant son extrémité distale au 8ème espace inter-costal. Un champ est mis en place. 

Premièrement, vous devez introduire le clamp courbe via la cavité buccale dans l’oesophage. Naturellement, la pointe du clamp vient se positionner dans l’oesophage crânial. Avec votre main gauche, vous pouvez l’orienter vers vous. Ainsi, l’œsophage vient se placer juste sous la peau et vous pouvez voir et sentir au doigt l’extrémité de votre clamp. Vous pouvez réaliser une incision au bistouri, de la peau et des muscles du cou, juste sur votre clamp. La paroi de l’oesophage est ensuite ponctionnée avec votre clamp et votre main gauche, d’un geste franc, en essayant de faire sortir le clamp. Si besoin, la ponction peut être facilitée par une petite ponction à la lame froide. Les extrémités du clamp se retrouvent alors face à vous, visibles. 

Vous pouvez y glisser l’extrémité distale de la sonde. Avec votre main gauche vous pouvez saisir la sonde via le clamp et la tirer ensuite délicatement jusqu’à la cavité buccale. 

Vient le moment “du virage”. L’extrémité distale de la sonde est récupérée dans la cavité buccale, courbée et réintroduite dans l’oesophage. Cette partie peut se faire à l’aide du clamp précédemment utilisé ou à l’aide d’une pince droite. L’extrémité de la sonde est ainsi poussée délicatement jusqu’à avoir passé le point de ponction et donc jusqu’à la découder totalement. Une fois ce point passé, la sonde peut être poussée via l’ouverture, jusqu’au repère préalablement établi.

Le bon positionnement de la sonde est vérifié à l’aide d’une seringue sèche. L’aspiration d’air ou de suc gastrique n’est pas normale. Une radiographie de contrôle peut être réalisée. 

La sonde est ensuite fixée par la réalisation d’un lacet chinois. Un ou deux points de sécurité peuvent être rajoutés sur le dessus du cou. Il est important de veiller à ne pas réaliser de striction sur la sonde (surtout sur les sondes de plus faible diamètre). 

“Personnellement, et c’est ce que je vous montre sur ces images, je réalise une suture “en bourse” autour de la sonde afin de resserrer la peau autour du point d’entrée. Ensuite je réalise un lacet chinois d’au moins 4 à 6 nœuds. Je réalise un dernier point de fixation sur le dessus du cou.”

Pauline

“Il est très important au moment de la fixation de la sonde de penser au réveil de l’animal ! Notamment prévoir suffisamment de “jeu” pour ne pas gêner le chat/chien dans ses mouvements, mais pas trop pour éviter qu’il puisse arracher la sonde avec ses pattes. Ne pas hésiter à faire bouger la tête, les épaules pour s’assurer de l’emplacement et de la fixation que l’on vient de faire.”

Marie

Des compresses imbibées de bétadine gel sont disposées autour de l’entrée de la sonde. Un pansement léger est réalisé en laissant l’extrémité et le bouchon facilement disponible pour la réalimentation.

Surveillance et complications de la sonde d’oesophagostomie 

La surveillance passe par des étapes obligatoires avant et pendant chaque réalimentation : 

  • Test à la seringue sèche : le piston doit revenir en place
  • Injection d’une petite quantité d’eau stérile : en cas de toux ou de difficulté respiratoire, ne pas réalimenter et vérifier immédiatement le bon positionnement de la sonde. 
  • Durant la réalimentation, tout trouble respiratoire, régurgitation ou vomissement doit conduire à stopper la réalimentation et à vérifier le bon positionnement de la sonde. 
  • Éviter les obstructions : les sondes sont de petit diamètre donc un rinçage doit être réalisé après chaque réalimentation pour éviter qu’elles ne se bouchent. 

Le pansement est initialement renouvelé tous les jours puis tous les deux à trois jours. Ce changement permet également un contrôle du site d’entrée de la sonde. 

Les complications sont relativement rares dans le cas des sondes d’oesophagostomie. Il peut s’agir de nausées, vomissements ou reflux oesophagien si la sonde a été trop poussée. On peut également retrouver des infections localisées sur la plaie de stomie ou des défauts d’étanchéité. 

La sonde de gastrostomie 

La sonde de gastrostomie est une sonde qui pénètre directement dans l’estomac via la paroi abdominale gauche. Ce type de sonde est posé pour une réalimentation assistée de longue durée. Elle peut être utilisée en hospitalisation mais aussi à la maison par les propriétaires. Elle est particulièrement indiquée lors d’atteintes des voies digestives hautes ou lors de traumatisme de la face. Elle est également utilisée chez des animaux comateux, en soins intensifs, chez des polytraumatisés ou des animaux en chimiothérapie. Elle est contre-indiquée lors d’ulcérations ou de néoplasie gastriques ou chez des animaux présentant de l’ascite ou une péritonite. La pose nécessite une anesthésie générale et est plus technique que les deux sondes précédentes. Clairement ce n’est pas la sonde que tu seras amené à poser, tout seul, à ta sortie d’école 😉 Le coût est plus élevé. 

La pose peut se faire selon plusieurs techniques : assistée par endoscopie (PEG percutaneous endoscopic gastrostomy), à l’aveugle (PNG percutaneous non-endoscopic gastrostomy) ou par laparotomie (SPG surgical percutaneous gastrostomy). Cette dernière option, chirurgicale n’est réalisée aujourd’hui que si une laparotomie est nécessaire pour un autre acte chez l’animal. 

Quelque soit la technique, le principe de pose reste identique : le but est de mettre en place un fil cheminant au travers de la paroi abdominale jusque dans l’estomac puis jusqu’à la cavité buccale afin de, secondairement, tracter la sonde. 

Pour la mise en place PNG, il vous faut : 

  • Une sonde type Pezzer, généralement de 16 à 24 Fr. 
  • Un kit de pose, composé généralement d’une tige métallique courbe à son extrémité et d’un dispositif perforant 
  • Un bistouri à lame froide 
  • Un pas d’âne 
  • Un porte aiguille, un ciseau et une pince ainsi que de fil monofilament non résorbable décimale 2 ou 3 selon le format de l’animal 
  • Des gants stériles 
  • Un champ opératoire 
  • De quoi réaliser un scrub chirurgical
  • Une tondeuse 

L’animal est anesthésié, intubé puis placé en décubitus latéral droit. L’abdomen crânial gauche est tondu et préparé chirurgicalement. 

La tige métallique du kit de pose est introduite par la cavité buccale, jusqu’à ce que son extrémité déforme la paroi abdominale gauche, en arrière des côtes. Le dispositif perforant est alors utilisé afin de perforer la paroi de l’estomac et la paroi abdominale. La tige fait alors protrusion au travers de la paroi abdominale. Un fil est fixé à la tige et tracté jusqu’à la cavité buccale en retirant la tige métallique. 

A la suite de cette étape on a bien un fil en place qui chemine de la cavité buccale jusqu’à l’estomac puis ressort par la paroi abdominale. 

La sonde de gastrostomie est attachée au fil. Le fil est alors tiré délicatement par la paroi abdominale gauche faisant ainsi progresser la sonde. La sonde est ensuite passée via la ponction et son extrémité renflée permet de la plaquer contre la paroi gastrique. Une légère traction permet de plaquer la paroi gastrique contre la paroi abdominale. 

La sonde est fixée à la paroi abdominale par un lacet chinois. Des compresses imbibées de bétadine gel sont disposées autour de l’entrée de la sonde. Un pansement léger est réalisé et renouvelé régulièrement. 

Pour la mise en place PEG, il vous faut : 

  • Une sonde type Pezzer, généralement de 16 à 24 Fr. 
  • Un embout conique de pipette de laboratoire
  • Un endoscope et sa pince à biopsie 😉 
  • Un bistouri à lame froide 
  • Un pas d’âne 
  • Un porte aiguille, un ciseau et une pince ainsi que de fil monofilament non résorbable décimale 2 ou 3 selon le format de l’animal 
  • Des gants stériles 
  • Un champ opératoire 
  • De quoi réaliser un scrub chirurgical
  • Une tondeuse 

L’animal est anesthésié, intubé puis placé en décubitus latéral droit. L’abdomen crânial gauche est tondu et préparé chirurgicalement.

L’endoscope est introduit par la cavité buccale et de l’air est insufflé dans l’estomac. Un cathéter ou une aiguille rose est placé dans la lumière gastrique, au travers de la paroi abdominale en repérant la zone grâce à l’insufflation et à la lumière de l’endoscope. Un fil est introduit via le cathéter ou l’aiguille. Il est récupéré par la pince à biopsie de l’endoscope et tracté jusqu’à ressortir par la cavité buccale. 

L’embout de pipette de laboratoire est glissé sur l’extrémité orale du fil, la pointe orientée vers l’estomac. La sonde est ensuite fixée au fil.

Le montage est tiré délicatement par la paroi abdominale gauche, grâce au fil, faisant ainsi progresser la sonde. La sonde est ensuite passée via la ponction et son extrémité renflée permet de la plaquer contre la paroi gastrique. Une légère traction permet de plaquer la paroi gastrique contre la paroi abdominale. 

La sonde est fixée à la paroi abdominale par un lacet chinois. Des compresses imbibées de bétadine gel sont disposées autour de l’entrée de la sonde. Un pansement léger est réalisé et renouvelé régulièrement. 

Pour voir tout ça en image, nous vous conseillons le très bon article illustré du point vétérinaire.

Surveillance et complications de la sonde de gastrostomie 

Après la pose, il faut attendre 24h avant toute réalimentation. Ce type de sonde ne peut pas être retirée avant au moins 7 jours. 

La surveillance passe par un contrôle des temps de réalimentation. La sonde doit être rincée avant et après le repas. Le pansement est initialement renouvelé tous les jours puis tous les deux à trois jours afin de vérifier le site d’entrée de la sonde. 

Les complications possibles sont une déhiscence ou un défaut de cicatrisation pouvant conduire à une péritonite. Des troubles digestifs sont parfois rapportés, nausées, vomissements notamment.

Tableau bilan 

Sondes de réalimentation : Pourquoi ? 

La réalimentation assistée remplit plusieurs objectifs : 

  • Minimiser les pertes cataboliques
  • Prévenir les carences en vitamines et oligo-éléments 
  • Favoriser l’hydratation 
  • Apporter les nutriments nécessaires à chaque pathologie 
  • Maintenir le fonctionnement du tractus digestif 
  • Maintenir la masse et le poids corporel 
  • Prévenir les complications liées à la reprise spontanée de l’alimentation (refeeding syndrome)

L’aliment adéquat doit être choisi en fonction du type de sonde mise en place et de la pathologie présentée par l’animal. Pour les sondes naso-oesophagiennes un aliment liquide est obligatoire. 

Le plan de réalimentation définit la quantité d’aliment par repas, le nombre et la fréquence des repas. Il est mis en place en fonction de la durée du jeûne et du poids de l’animal. 

Le capacité stomacale ayant réduit sur la durée du jeûne, il est important de commencer la réalimentation par de petites quantités. Ainsi, les volumes sont augmentés progressivement sur 3 à 5 jours jusqu’à couvrir les besoins de l’animal. L’administration du volume journalier se fait en un maximum de repas possibles (4 à 6 en règle générale). 

Enfin, l’aliment doit être à température ambiante lors de son administration et la phase de réalimentation doit durer au moins 15 minutes afin de réduire les risques de nausées et vomissements. 

On estime que la sonde de réalimentation doit rester en place jusqu’à ce que l’animal ingère volontairement 75% de ses besoins. En pratique, une sonde naso-oesophagienne par exemple peut gêner l’animal (surtout le chat) dans sa prise alimentaire. Ainsi, dès que l’animal semble stimulé et en bon état général, il est possible de faire un test de retrait pour ce type de sonde. 

Conclusion 

Vous savez à présent tout sur l’utilisation des sondes de réalimentation chez le chien et le chat (et même chez d’autres espèces soyons fous !). On vous l’accorde, la sonde de gastrostomie est plus technique à poser et nécessite de l’expérience (en même temps, on n’en pose pas tous les quatre matins non plus !). En revanche les deux précédentes sont très simples à mettre en place alors n’ayez pas peur de vous lancer, accompagné ou avec la marche à suivre juste sous les yeux !

“Un bisous de Pépé, ma première et unique sonde sur tortue, “au final c’est comme un petit chat” !”

Marie

Sources

GRAILLE, Mélanie Liosa. Alimentation entérale et parentérale du chat en soins intensifs. Th.: Med. vet.: Lyon, ENVL, 2007.

Hadrien Ballet. Mise en place d’une sonde d’œsophagostomie. Le Point Vétérinaire n° 320 du 01/11/2011. Disponible sur : https://www.lepointveterinaire.fr/publications/le-point-veterinaire/article-canin/n-320/mise-en-place-d-une-sonde-d-oesophagostomie.html

Léa Vazquez, Julien Dahan, Brice Reynolds. Réalimentation entérale assistée. Le Point Vétérinaire n° 383 du 01/03/2018. Disponible sur : https://www.lepointveterinaire.fr/publications/le-point-veterinaire/article-rural/n-383/realimentation-enterale-assistee.html

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